2017/05/23

うつ病で休職するときは必ず申請して欲しい傷病手当の話

うつ病で休職するときは給料がどうなるのか心配になりますよね。会社に病休制度がある場合は、給料が100%保証されつつ休むことができますが、公務員や一部の大企業しか制度が整っていなく、受けられる人は少数です。病休制度がなければ有給休暇を消化していき、有休がなくなった時点で休職扱いになるでしょう。

一般的には休職中は会社から給料が支払われません。では、どうやって生活していくのか。その不安にこたえるのが社会保障制度の一つである「傷病手当」です。今回は、この傷病手当について説明していきます。正しくしり、しっかりと受給してくださいね。

傷病手当とは

傷病手当とは社会保険の一つである健康保険の制度です。この制度の目的は以下です。

傷病手当金は、病気休業中に被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度で、被保険者が病気やケガのために会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されます。

引用元:全国健康保険協会

これは、精神障害やメンタルヘルス疾患だけでなく病気によって働けなくなった人、全員が対象の制度です。なので、交通事故や災害に巻き込まれてしまって怪我してしまい働けなくなった時も申請しましょうね。

<補足>
雇用保険制度には、傷病手当金という制度があります。内容は今回紹介する健康保険の傷病手当と同じようなものです。ですが、制度内容や条件、運営ものとが違います。大きな違いは在職中に初診日のある病気に対しては使えないということです。
雇用保険の基本手当は退職後に患った病気が条件だということを忘れないでくださいね。それ以外にも、別の知識が必要になりますので、詳しくは別の記事で紹介しようと思います。

傷病手当がもらえる人

この傷病手当金をもらうには色々受験があります。簡単に言うと以下です。

  • 社会保険の健康保険(国民健康保険はもらえない)
  • 退職後に発症した場合、任意継続にて社会保険の健康保険に加入していてももらえない
  • 社会保険の健康保険に加入していても4つの条件を満たしている必要がある。

詳しく説明していきましょう。

国民健康保険の人はNG

自営業やアルバイト、パートなどで社会保険未加入であり、国民健康保険に入っている場合は、傷病手当というものをもらえません。なぜなら、国民健康保険には傷病手当という制度がないからです。同じ健康保険なのに、なぜないかといわれれば組織が違うからというのが答えになります。

国民健康保険は被保険者が保険料を全額負担しますが、社会保険の健康保険は被保険者と所属する会社が折半して保険料を負担します。よって、運営資金である保険料の支払い量がが倍近く違うのです。そのため、社会保険の健康保険の方が手厚い制度がある状況です。

「そんなのズルい」と思うかもしれませんが、保険というのは元でであるお金がないと成り立ちません。そのため、国民健康保険で傷病手当という制度は成り立たないのが現実です。ですから、就職する際はなるたけ社会保険制度が整っている会社に入社するようにしましょう。

任意継続中に発症もNG

また、社会保険である健康保険でも任意継続中での加入の場合は注意が必要です。この任意加入中に発症した病気などに関しては傷病手当は支給されないという条件があるのです。

例えば、退職後、任意継続で健康保険を継続している最中に、

  • 交通事故にあいケガした
  • 病院にかかり始めて、うつ病だと診断された
  • 階段から転落し、足の骨を折った

などは、傷病手当金の支払い条件を満たさないのです。重要なのは、「退職後に初診日があるか否か」です。退職後は収入がないのは当たり前の状態のため、社会保険の範疇ではなくなるんですね。その場合は、雇用保険の管轄になります。

退職後にケガなどで再就職ができない場合は、雇用保険の傷病手当金制度を活用しましょう。雇用保険の基本手当をもらう資格がある人は、もらえますので活用してくださいね。雇用保険に関しては、「うつ病で退職した後にもらってほしい雇用保険の基本手当について」をご覧くださいね。

以下の条件を満たすとOK

そして、社会保険の健康保険に加入していても以下の4つの条件全てを満たさないと受給することができません。

  1. 業務外の自由による病気やケガの療養のための休業であること
  2. 仕事につくことができないこと
  3. 連続する3日間を含み4日以上仕事につけなかったこと
  4. 休業した期間について給与の支払いがないこと

この4つを満たしていれば傷病手当を支給してもらうことができます。

<補足1>
条件1の「業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること」というのがあるのは、健康保険の守備範囲である必要があるからです。業務内の事由による病気やケガの場合は労災保険の管轄になるため健康保険制度が使用できません。病気になったのは会社のストレスが原因なので、「業務内の事由」に該当されるのでは?と心配される方がいます。ですが、現時点では業務外の事由となりますので、安心してくださいね。この部分はグレーゾーンです。そのため、健康保険の傷病手当で申請する人がほとんどです。もし仮に労災認定が下りている場合は、労災保険から

  • 療養補償給付(入院費や治療費について100%労災保険が負担)
  • 休業補償給付(平均賃金の60%支給)
  • 休業特別支給金(平均賃金の20%支給)

がもらえます。労災認定の場合は平均賃金の80%が総額でもらえますので徳のように感じますが、精神障害で労災認定が下りるのはかなり難しいです。

<補足2>
美容整形など病気とみなされないものでの休職は傷病手当はもらえません。

<補足3>
条件2である「仕事につくことができないこと」を証明するために主治医に証明書を記入してもらう必要があります。この証明書は保険適用になるため自己負担は300円です。

<補足4>

条件3である「連続する3日間を含み4日以上仕事につけなかったこと」の部分はちょっとわかりずらいですよね。全国健康保険協会のページがわかりやすいので引用させていただきます。

業務外の事由による病気やケガの療養のため仕事を休んだ日から連続して3日間(待期)の後、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。待期には、有給休暇、土日・祝日等の公休日も含まれるため、給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。また、就労時間中に業務外の事由で発生した病気やケガについて仕事に就くことができない状態となった場合には、その日を待期の初日として起算されます。

「待期3日間」の考え方

待期3日間の考え方は会社を休んだ日が連続して3日間なければ成立しません。
連続して2日間会社を休んだ後、3日目に仕事を行った場合には、「待期3日間」は成立しません。


引用元:全国健康保険協会

<補足5>
条件4である「給与の支払いがないこと」を証明するためには所属している事業所の担当者に証明してもらう必要があります。申請書に一筆書いてもらえばいいので難しいことではありません。社会保険担当者であれば、すぐに対応してくれるでしょう。

傷病手当の申請手順

では、次に傷病手当の申請手順について説明しましょう。

流れ

簡単に流れを書くとしたら以下となります。

  1. 不調になり病院を受診(初診日)
  2. 休職開始
  3. 会社に傷病手当金申請をした旨を伝える
    (会社側から確認されることもあります)
  4. 申請書の用意
    (社会保険に加入している企業の場合は社会保険担当者が準備してくれることが多いです。準備してくれない場合は、全国健康保険協会のページよりダウンロードしましょう。)
  5. 通院している病院の担当医に申告書の証明欄に記入をお願いしましょう。記入料は保険適応範囲なので自己負担は300円です。
    <注意>
    この医師の証明は申請期間が経過してから書いてもらう必要があります。例えば4月1日か4月30日の間分、傷病手当を支給してもらいたい場合は5月1日以降に証明欄を書いてもらわなければなりません。なぜなら、その期間中ずっと業務ができなかったという証明をする必要があるからです。まだ過ぎ去っていない期間のことは、照明の使用がありませんから過ぎ去ってからしか照明効果がないのです。
  6. 所属している事業所に以下の証明を記入してもらいましょう。
    ・給料が支払われていない
    ・休んでいる日
    <注意>
    こちらも医師の証明と同じく申請する期間を過ぎ去ってから書いてもらいましょう。
  7. 保険者に申請書を提出します。
    <補足>
    保険者とは全国健康保険協会です。社会保険完備の会社の場合は社会保険担当者が提出してくれる場合が多いです。もし、提出してくれない場合は以下の2つの方法で提出しましょう。
    ・全国健康保険協会に郵送で提出
    ・全国保険協会の各支部に直接書類を提出
    体調が悪いでしょうから郵送での提出が無難ですね。

<参考資料>
傷病手当の申請書式(全国健康保険協会HP内に設置してあるPDFにリンク)

傷病手当申請書式の記入例(全国健康保険協会HP内に設置してあるPDFにリンク)

全国健康保険協会HP

<補足>
手順を間違ったり不備があったりしても指摘されて書類を返されるだけです。正しい記入に修正して再度提出すれば条件をみたしていれば支給されます。手続きを間違ったからと言って受給できなくなることはないので安心してくださいね。

<補足>
全国健康保険協会の各都道府県支部の住所はこちらをご覧ください。

社会保障担当部署が援助してくれる

基本的には会社の社会保険担当者が色々教えてくれます。ですので、担当者の指示に従って書類を作成しましょう。また、申請自体は事後申請になります焦る必要はありません。通常1か月単位で書類を申請していきますので時間は十分にあります。1か月では足りないという場合でも、最大で2年間さかのぼって申請できるので焦らず書類を作り申請しましょう。

ただ、他の公的給付金を受けたりすると支給されなくなったりしてしまいます。ですので、他の制度を利用する際は必ず健康保険組合に確認してから申請しましょうね。そうしなければ損することがありますからね。

会社の担当が頼りない場合

また、相談を受ける中で会社の担当者が何もしてくれない。何も知らないなんてケースが実際にあることも知りました。こういう場合は、会社に頼るよりもかかっている病院や健康保険組合に相談しましょう。

精神科や心療内科の病院は、傷病手当の申請業務にかなり慣れていますので、受付をしている医療事務の方たちでも十分な知識があることが多いです。また、健康保険証などに書いている問い合わせ電話番号に連絡するだけでも、かなり親切丁寧に教えてくれます。

自分の所属している健康保険組合にかけれない場合であっても、全国健康保険協会に連絡することでわかりやすく説明していただけるので安心してくださいね。

全国健康保険協会の各都道府県支部の電話番号はこちらをご覧ください。

傷病手当としてもらえる金額

傷病手当としてもらえる金額は、平均賃金の約6割です。今もらっている給料の大体6割をもらえるとおもっていれば大丈夫です。ただ、企業によっては+αの手当を支給してくれるところもあります。公的機関や大企業である場合は、独自の健康保険組合を作っていることがおおく、その場合は傷病手当8割、補助手当2割で合計8割支給する場所もあります。

また、大企業など大きい会社の場合は、傷病手当をもらうまえに福利厚生で有給状態での病欠が認められていたり、休職でも一定期間有給とする場所もあります。ですから、休職したときは一度福利厚生を見直すか福利厚生担当者に問い合わせてみることが大事です。

細かい計算は以下のようになります。

1日当たりの金額:【支給開始日の以前12ヵ月間の各標準報酬月額を平均した額】(※)÷30日×(2/3)           (支給開始日とは、一番最初に傷病手当金が支給された日のことです。)

(※)支給開始日の以前の期間が12ヵ月に満たない場合は、
・支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額
・28万円(当該年度の前年度9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額) を比べて少ない方の額を使用して計算します。

引用元:全国健康保険協会

標準報酬月額については以下をご覧ください。

健康保険・厚生年金保険では、被保険者が事業主から受ける毎月の給料などの報酬の月額を区切りのよい幅で区分した標準報酬月額と3月を超える期間の賞与から千円未満を切り捨てた標準賞与額(健康保険は年度の累計額573万円、厚生年金保険は1ヶ月あたり150万円が上限)を設定し、保険料の額や保険給付の額を計算します。
標準報酬月額は、健康保険は第1級の5万8千円から第50級の139万円までの全50等級に区分されています。(区分については、こちらの都道府県ごとの保険料額表をご確認ください
また、健康保険の場合、標準報酬月額の上限該当者が、3月31日現在で全被保険者の1.5%を超えたときは、政令でその年の9月1日から一定範囲で標準報酬月額の上限を改定することができることになっています。

引用元:全国健康保険協会

傷病手当がもらえる期間

傷病手当をもらえるのは支給を開始してから最長で1年6か月です。これは、同じ病名の場合であり、病名が変わるとリセットされることになります。

ただし、精神障害の場合は同一傷病であるかの判断が難しく診断名が変わったとしても延長されないことがほとんどです。私の場合も診断名がうつ病から抑うつ状態に変わりましたが同一傷病として処理されています。

また、知人においてもうつ病から発達障害に病名が変わりましたが同一傷病として扱われています。同一傷病として扱われないケースは

  • 手の骨折の後に足の骨折をした
  • 指の骨折の後に胃がんを患い休んだ

など、全く別の病気とすぐにわかる場合です。

そのため、メンタルヘルス疾患で休職し傷病手当を申請する場合は1年6か月が期限だと思っておいてください。

また、復職して傷病手当をもらわない期間があったとしても、同一傷病の傷病手当期間は1年6か月です。

たとえば

  • 2016年4月から傷病手当をもらう
  • 2016年6月から9月まで復帰して傷病手当をもらわなかった
  • 2016年10月より再休職して傷病手当を再度もらう

といった場合は、傷病手当がもらえるのは2017年5月までです。4か月間復職して傷病手当をもらっていなくても、期限が延長されるわけではないので注意してくださいね。ただ、復職したときには会社から給与の支給がありますのでトータル支給はUPしていることを忘れないでくださいね。

傷病手当のQ&A

さて、ここでは私の無料相談で問い合わせいただいた質問内容をご紹介していきます。

何度ももらえるの?

同一傷病の場合は一回しかもらえません。また、骨折やガンなどの病気と違い精神障害やメンタルヘルス疾患の場合は、診断名が違っても同一傷病として扱われることが多いため、病名が変わっても1回しか使えないことがあります。

もし診断名が変わった場合は所属している会社の社会保険担当者か県区保険組合に問い合わせてみてください。

途中で復職した場合、どうなるの?

途中で復職した場合は傷病手当の支給はなしになります。ただし、その代り会社から給料を支給してもらえます。試し出勤などで会社には出社しているが給料がでないケースなどは出勤簿は欠席扱いですので傷病手当を支給してもらうことが可能です。

傷病手当金をもらっている最中に退職しました。どうなりますか?

傷病手当をもらっている最中に、やむ追えない事由で退職する場合、退職後も傷病手当を引き続きもらうことが可能です。ただし、2点条件があります。それは以下です。

次の2点を満たしている場合に退職後も引き続き残りの期間について傷病手当金を受けることができます。

(資格喪失後の継続給付)
・被保険者の資格喪失をした日の前日(退職日)までに継続して1年以上の被保険者期間 (健康保険任意継続の被保険者期間を除く)があること
・資格喪失時に傷病手当金を受けているか、または受ける条件を満たしていること。(なお、退職日に出勤したときは、継続給付を受ける条件を満たさないために資格喪失後(退職日の翌日)以降の傷病手当金はお支払いできません。)

引用元:全国健康保険協会

この条件さえ満たしていれば退職後も傷病手当をもらえます。満たしていないなら無理して退職しない方がいいですね。

<注意>
退職日などに所属部署などにあいさつするために出社してしまうと傷病手当は支給停止になりますので注意してくださいね。もしどうしても会社にいかなければならない場合は、欠勤扱いで会社にいきましょう。業務をすることが出来ないのに出勤になるなんて馬鹿な話はありませんからね。

退職後に傷病手当の申請をすることはできますか?

退職後も2つの条件をみたしていれば支給される倍があります。

条件は

次の2点を満たしている場合に退職後も引き続き残りの期間について傷病手当金を受けることができます。

(資格喪失後の継続給付)
・被保険者の資格喪失をした日の前日(退職日)までに継続して1年以上の被保険者期間 (健康保険任意継続の被保険者期間を除く)があること
・資格喪失時に傷病手当金を受けているか、または受ける条件を満たしていること。(なお、退職日に出勤したときは、継続給付を受ける条件を満たさないために資格喪失後(退職日の翌日)以降の傷病手当金はお支払いできません。)

引用元:全国健康保険協会

です。在職中に支給されていた人と違う部分は「資格喪失時に受ける条件を満たしていること」という部分です。

一番ネックになるのは待機期間を満了しているかどうかです。会社に属している日で最後の日数を欠勤している、もしくは、有給休暇処理にしている人は条件を満たします。

たとえば

  • 欠勤(有給休暇でもOK)
  • 欠勤(有給休暇でもOK)
  • 欠勤(有給休暇でもOK)
  • 欠勤(有給休暇でもOK)
  • 出勤(この日で退職)

はもらえません。最後に出勤しており就業できないという証明ができないからです。ですが

  • 欠勤(有給休暇でもOK)
  • 出勤
  • 欠勤(有給休暇でもOK)
  • 欠勤(有給休暇でもOK)
  • 欠勤(有給休暇でもOK)(この日で退職)

の場合は、最終日までに就業できずに休んだ期間が3日間あり、待期期間を満了しております。ですので、受給資格があるのです。

このように退職日間際が欠勤であり、かつ、病気により就業できなければ傷病手当を後から申請することもできます。

<注意>
ただし、離職後再就職するなどした場合、たとえ1年6か月の期間中での休職があったとしても同一傷病では傷病手当を申請できません。ですから、無理して就労する前にハローワークか全国健康保険協会に問い合わせてから判断しましょう。

傷病手当と雇用保険の傷病手当金を一緒にもらえますか?

傷病手当と雇用保険の傷病手当金を一緒にもらうことはできません。この場合は、雇用保険が優先して支給されます。雇用保険の傷病手当が健康保険の傷病手当より少ない場合は、差額が健康保険の傷病手当から支給されます。

健康保険の傷病手当があるのなら、雇用保険の傷病手当はもらわない方がいいです。なぜなら、雇用保険の基本手当の受給可能日も減らしてしまうからです。そのため、健康保険の傷病手当がある場合は雇用保険の受給期限の延長を申請し、健康保険の傷病手当を最大にもらいましょう。

健康保険の傷病手当を最大にもらっても病気が良くならない場合は、雇用保険の傷病手当金を申請、はたらけるようになっていれば雇用保険の基本手当を申請し生活を安定させましょう。

障害厚生年金と傷病手当を一緒にもらえますか?

障害厚生年金と傷病手当は一緒にもらうことができません。この場合は、障害厚生年金が優先されます。障害厚生年金の金額を360で割った金額よりも傷病手当の方が多い場合は、差額を受給することができます。

他の給付金と一緒に傷病手当をもらえますか?

基本的に公的の給付金がある場合は、そちらが優先されます。ただし、傷病手当の方が多い場合は、差額が支払われることになっています。

さかのぼってもらうことはできますか?

傷病手当に関しては2年間さかのぼって申請することができます。ただ、退職するのなら、全部清算してから退職しましょう。なぜなら、申請時に事業所とのやり取りが大変だったり嫌な思いをすることもあります。これによって体調を崩してしまう人もいるからです。

まとめ:生活を安定させ治療に専念しよう

病気を患うと収入が減ってしまうため大きな不安がうまれます。この不安のせいで精神障害を治療するのがうまくいかないなんてこともあります。ですから、傷病手当を受け取れる条件がそろっているなら是非受給してください。

元々の給料全額保証されませんが、6割でもあれば生活を安定させることができます。安定させて、治療に専念し復帰を目指しましょうね。

追記:社会保険と国民健康保険の違い

社会保険とは以下のものを含んで呼ばれます。

  • 健康保険
  • 厚生年金
  • 労災保険
  • 雇用保険
  • 介護保険

一般的なサラリーマンは社会保険に入りますので、正社員であれば社会保険である5つの制度に加入します。

ただ、個人事業主や無職、アルバイト、パートなどで扶養になっていない方たちは国民健康保険、国民年金などバラバラに自分で入らなければなりません。

また、社会保険の場合は会社側の負担がありますが、自営業など個人事業主や無職、アルバイトは基本全額自己負担です。そのため、保証される部分が狭く、かつ、制度が社会保険に比べると充実していません。

そのため、今回の傷病手当金に関しても国民健康保険加入者では受けることが出来ないのです。

自己負担分が国民健康保険の方が多いのに制度が充実していないのはそういう理由があるのです。ちなみに運営先も違います。

  • 国民健康保険は市区町村役場の国民健康保険窓口
  • 社会保険の健康保険は協会けんぽ、または各社会保険組合

さらにいうと、家族の扶養を増やすと国民健康保険は保険料が増えます。反面、社会保険の健康保険は変わらないことが多いです。ですので、優遇されたいのならサラリーマン・サラリーウーマンが一番いいですね。

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著者:モン介

雪の降る地域に住む、のほほんマイペース男子。 寝ることが好きで布団が親友、でも、気持ちい日差しも親友です。 うつ病に苦しみながらも、様々な人の力を借りて何とか克服。 現在は楽しく毎日を過ごしています。そんな経験が同じような苦しみを持つ人の力になれるよう活動します。

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